中国医保商保“双目录”发布新药可及性再提升

xinwen.mobi · 发表于 2025-12-9 05:35:16

医保商保“双目录”来了！看病买药负担大减
一位急性淋巴细胞白血病患者的母亲在网络上留言，说原以为这辈子都用不起的“天价药”进入商业健康保险了，自己的孩子有“惠民保”，这下有救了。

一个月前，国家医保局公布了《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》和《商业健康保险创新药品目录（2025年）》，从今年1月1日开始执行。

截至1月20日，新增的医保药品中已经有99种顺利上架，覆盖了全国超过1.2万家定点医药机构，商业保险创新药品也有14种在223家定点机构供应。

01 药品保障
今年医保药品目录增加了114种药品，其中有一半是创新药，创下了历年来的新高。医保目录内的药品总数现在达到了3253种。

这些新增药品主要针对临床急需，重点加强了对重大疾病、罕见病和慢性病等领域的保障。

比如治疗三阴性乳腺癌的芦康沙妥珠，填补了医保目录在这个疾病领域的空白。还有针对KRAS靶点非小细胞肺癌的三种新药，这次一起被纳入医保。

慢性病方面，新型降糖药替尔泊肽和降血脂药英克司兰也被纳入目录。

02 医保保基本，商保补前沿
新发布的商业健康保险创新药品目录是头一版，包含了19种创新药。

这些药品创新程度高、临床价值大，但价格比较贵，超出了基本医保的保障范围。

商保目录里有5种CAR-T细胞疗法药物，以前这些药一针就要上百万元，患者很难负担。还有两款治疗阿尔茨海默病的新药，也给长期备受困扰的患者带来了希望。

这个商保目录和医保目录形成了互补，医保“保基本”，商保则“保前沿”，共同构建多层次的医疗保障体系。

03 费用降低明显
新药纳入医保和商保目录后，患者的自付费用大大减少。

在武汉，三阴性乳腺癌患者一年的自付费用从72.8万元降到了2.3万元，降幅超过了96%。非小细胞肺癌患者一年的负担也减少了5.6万到8.3万元，平均降幅达71%。

对于那些更贵的CAR-T细胞治疗药物，经过“药企降价30%+商保报销70%”的组合优惠，患者的自付部分从原来的120万元最低降到了18.6万元。

04 最后一公里的挑战
虽然“双目录”的公布是个好的开始，但要让这些新药真正顺利抵达患者手中，还需要解决“最后一公里”的问题。

由于医院药品目录承载能力有限、创新药储存管理成本较高、部分小众药品需求有限等因素，新药进入医院的速度可能滞后。

商业健康保险创新药品目录的落地，也依赖于商业健康保险的产品设计、投保率和赔付范围等因素。

各地正在采取措施应对这些挑战。例如，苏州市医保局要求定点医疗机构在新版目录公布后1个月内召开专题药事会，确保谈判药品“应配尽配”。

武汉也举办了药品落地对接活动，让当地创新药能更快触达全省医疗机构。

05 对行业的影响
商业健康保险创新药品目录的出台，标志着医保和商保的协同发展进入了实质性阶段，为创新药开辟了市场化的支付通道。

对于那些基本医保暂时无法覆盖的高价创新药，可以先进入商保目录，积累一定的数据后，再考虑是否纳入医保。这样的梯度准入机制，形成了一个完整的闭环。

据统计，在创新药的销售费用中，基本医保承担了44%的费用，商业保险承担了7%，其余近一半由患者自费或其他途径解决。

“双目录”的发布给医药行业传递了一个明确的信号——在中国，真正的创新一定会得到支持。

医保“保基本”，商保“保前沿”，这个“双目录”制度就像给医疗保障体系加装了双保险。一位淋巴瘤患者说：“新药上市不久就进了医保，我们能用上的机会大大增加了。”

武汉一种被称为“稻米造血”的创新药，原来只在3家大医院能用，现在有望在3个月内覆盖全省80%以上的医疗机构。

从患者的激动留言到专家的欣慰感慨，从费用的大幅下降到药物的快速普及，这把通往未来的钥匙，正在打开更多生命的希望之门。

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